<그림 2> ACE 억제제 대비 ARB의 비열등성을 입증한

New ARB Developed in Korea, Fimasartan

<아래는 토의 내용이라고 한다.>
조상기: 새로운 고혈압 약제가 출시되었는데, 고혈압 치료에서 새로운 약물의 필요성에 대한 토론이 필요하다고 생각한다.  요새 가장 주목받고 있는 고혈압 약제가 ARB 제제인데,  새로운 ARB 제제가 국내에서 개발됐기에 국내 환자들에게 유익한 영향을 줄 것으로 기대된다.  효과는 우수하고 부작용은 적으면서 약가도 적절하다면 좋은 약제라고 생각한다. 한 가지 질문은 동물실험에서는 피마살탄 60mg과 120mg이 용량의존적으로 증가했는데,  사람에서는 피마살탄 60mg의 혈압강하 효과가 120mg보다 오히려 우월했던 것으로 기억한다. 그 이유가 무엇인지?

정명호: 임상연구를 진행하면서 약물의 용량이 변경된 것으로 알고 있다.

카나브 관계자: 임상 1상, 2상 연구에서 20mg∼240mg 까지 다양한 용량에 대한 강압효과를 비교해 약동학(PK) 자료에 의거, 60mg이 초기 용량으로 선정됐다．

정명호: 실제 1, 2상 임상연구에서 피마살탄의 혈압강하 효과는 어땠나?

카나브 관계자: 피마살탄의 혈압강하 효과는 60mg에서 우수했다.

정명호: 피마살탄의 혈압강하 효과가 다른 ARB 제제보다 훨씬 더 좋은 효과를 나타냈다.

조장현: ARB 제제를 사용하면서 심근경색과 암의 발생에 대해 우려를 하고 있었는데, 홍영준 교수님이 강연에서 이에 대해 반박 근거를 제시해 주셔서 안심이 된다. 고혈압 약제를 아침 공복 시에 복용하는 것에 대한 질문을 받으면, 개인적으로 식사를 하고 복용할 것을 권고한다. 의사들마다 설명을 다르게 하는데, 일치된 의견을 알고 싶다.

정명호: 김완 선생님, 고혈압 약제를 처방하는 환자분들에게 어떻게 설명하는지?

김 완: 복약순응도, 환자가 따라 오는 게 제일 중요하기에 환자마다 다르게 적용한다. 개인적으로 환자가 편하게 복용할 수 있도록 지도한다.

조상기: 개인적으로 고혈압 약제를 저녁에 복용하는 것도 괜찮다고 생각한다. 저녁에 혈압이 상승하는 심혈관계에 손상을 미치는 경우가 많다. 24시간 주기 리듬인 서캐디안 리듬(circadian rhythm)을 고려하면서 복용하는 것도 도움이 될 것으로 생각한다.

김수현: ARB 제제는 미세알부민뇨 개선에 대해 유익한 효과가 있다. 그러나 실제 임상에서 미세알부민뇨 상태의 환자에게 ARB로 치료하기 어려운 경우가 있고, 신장질환이 심각해질 경우에도 문제가 되기도 한다. 환자를 추적관찰할 때, 크레아티닌 수치의 변동이 심해지면 ARB를 지속적으로 투여해야 할지 고민이 된다.

정명호: ACE 억제제나 ARB가 표적장기 보호 효과가 있다고 알려져 있지만, 이미 진행된 신병증을 가진 환자에게는 거의 효과가 없다. 또한 두 약제를 병용해도 효과에는 큰 차이가 없다.
그런데, ACE 억제제의 경우 복용하다 보면 고령 여성 환자의 경우 80%, 남성은 50% 정도에서 마른 기침이 발생한다. 이러한 측면을 고려해보면, 아시아인에게는 ACE 억제제보다는 ARB 제제가 좋다고 생각한다.

홍영준: 대규모 연구에서 크레아티닌의 두 배 상승을 종료점으로 설정한 것을 고려하면, 혈청 크레아티닌이 기저치보다 두 배 이상 되는 환자에게는 ARB 제제를 사용하는 것을 재고해봐야 한다.

정명호: 단순한 고혈압 환자의 경우는 괜찮지만, 표적장기에 손상이 있는 고위험 고혈압 환자의 경우 ACE 억제제나 ARB 제제를 사용하면 혈청 크레아티닌이 상승한다.

김 완: 다양한 연구를 통해서 ACE 억제제나 ARB 제제를 비교했을 때, ARB가 ACE 억제제에 열등하지 않다는 점이 결론인 것 같다. ACE 억제제나 ARB 제제를 병용한 군의 예후가 좋지 않았다.

황선호: 새로운 ARB인 피마살탄의 출시를 축하드린다. 국내 신약이라 더 기대된다.
현재 피마살탄 임상연구 자료 중에서 현재까지 문제가 되었던 부작용으로는 어떤 것이 있었나?

정명호: 거의 없다.

황선호: 다른 ARB 제제를 능가할만한 점을 입증할 만한 대규모 연구가 진행되고 있는지?

카나브 관계자: 실행된 건 아니고 계획 중에 있다. 앞으로 구체적인 임상시험을 진행할 계획을 갖고 있다.

조상기: 심근경색에 대한 자료들이 많으므로 이러한 자료를 사용하고, 심근경색 후에 사용할 수 있는 ARB로 적응증을 받으면 좋을 것 같다.

정명호: 아직까지 서양인은 ACE 억제제를 많이 사용하는 추세이므로, ARB 시장을 확보하기 위해서는 아시아인을 대상으로 해야 할 것이다. 개인적으로 국내에서는 ARB는 ACE 억제제에 비해 우월하다는 확신이 있다. 진행 중인 연구에서 심부전 및 심근경색에 대한 적응증을 얻는다면, 피마살탄의 처방 범위가 확대될 것으로 기대된다.

<DAUM에서 스크랩하였다>

위의 글을 읽으면서 가져야 했던 생각은 약에 대한 상술적 토론이라는 것이며, 정작 논의해 주길 바랬던 수축기 혈압(120-80이라고 할 때 120을 말함)은 높은데 확장기(이완기) 혈압(120-80이라고 할 때 80을 말함)이 낮은 경우에 대한 내용은 없다. 그런데 혈압약 복용자들 대부분은 수축기 혈압에 의하여 고혈압이라는 판정을 받은 후 혈압약을 복용하고 있는 것이며, 이완기 혈압이 제시하는 혈압 이하에 머물고 있다는 것이다.
이와같이 위 내용은 약에 대한 내용을 다루고 있을 뿐 제시하는 수축기 혈압이 높은 사람이 많으며 제시하는 확장기 혈압이 않되는 즉 낮은 혈압을 가진이에 대한 논의는 이뤄지지 않고 있으니 혈압에 대한 생각을 가지고 있다면 한번 읽어볼 필요가 있다 싶어 스크랩으로 게시한다. 분명한 것은 혈압약이 아니어도 치료할 수 있는 방법이 있다는 것을 알아두는 것도 좋겠다.

한국의 의사들이 알고 있을 것이지만....

미국국립보건원(NIH) 고혈압합동위원회(JNC: Joint National Committee)는 60세 이상 연령층의 고혈압 기준을 완화하는 등 새로운 고혈압 지침을 발표했다.
AP통신 등의 보도에 따르면 고혈압 전문의 17명으로 구성된 JNC는 60세 이상 연령층의 고혈압 기준을 종전의 140/90에서 150/90으로 완화한다고 밝혔다. 이는 60세 이상 노인은 최고혈압이 150mmHg, 최저혈압이 90mmHg가 넘어야 투약이 필요하다는 뜻이다.

당뇨병이나 신장질환이 있는 사람의 경우도 연령에 상관없이 고혈압 기준이 종전의 130/80에서 140/90으로 완화됐다. 60세 이하 연령층의 고혈압 기준은 종전의 140/90을 그대로 유지하기로 했다.
 
2003년 7차 JNC가 발표했던 종전의 고혈압 지침을 업데이트하기 위해 2008년에 구성된 8차 JNC는 지난 30년 동안 발표된 고혈압 관련 임상시험 결과를 종합분석한 끝에 이 같은 새로운 지침을 결정했다고 수전 오파릴 8차 JNC공동위원장(앨라배나 대학 의대 혈관생물학·고혈압프로그램실장)은 밝혔다.
 
혈압은 낮을수록 좋다고 혈압전문가들은 생각해 왔지만 최근의 연구결과들은 이를 뒷받침하지 못하고 있다고 오파릴 공동위원장은 설명했다. 일례로 최근 일본세서 발표된 2건의 연구보고서는 노인의 경우 최고혈압을 140이하로 낮춘 사람이나 140-160 사이로 낮춘 사람이나 건강 개선 효과에 별 차이가 없는 것으로 나타났다고 그는 지적했다. 혈압은 정상수치를 유지할 때 건강 효과가 가장 큰 것으로 생각되어 왔지만 "반드시 그렇지만은 않다"고 그는 강조했다. 특히 60세 이상 노인들의 고혈압 기준을 완화한 것은 이처럼 기준을 낮춰서 얻는 효과가 없다는 이유 외에도 노인들은 다른 질병을 치료하기 위해 복용하는 약이 많은 만큼 혈압강하제를 함께 복용했을 때 약물 상호작용 위험이 크다는 사실도 고려됐다고 그는 설명했다. 8차 JNC는 새 지침에서 혈압은 체중과 염분섭취를 줄이고 운동을 하는 등 생활습관 변화를 통해 관리하는 것이 중요하다고 강조했다.
현재 혈압약 복용을 통해 최고혈압을 150 이하로 줄인 노인은 복용하는 혈압약의 부작용이 없다면 혈압약을 계속 복용해도 된다고 새 지침은 밝혔다. 그러나 혈압이 낮은 것이 뇌졸중 등 심혈관질환 위험을 줄여줄 수 있기는 하지만 약으로 혈압을 떨어뜨리는 것과 자연적으로 혈압이 낮아지는 것 사이에는 차이가 있다고 이 지침은 강조했다.

위의 새로운 고혈압 지침은 미국의사협회 저널(Journal of American Medical Association) 온라인판(12월18일자)에 발표됐다.